ZNS Shunt (VPS, VAS) und EVD Infektionen
Einteilung
- Shunts: definitive Liquordrainage nach intraperitoneal oder intravaskulär
- Ventrikuloperitonealer Shunt (VPS)
- Ventrikuloatrialer Shunt (VAS)
- Externe Ventrikeldrainagen (EVD): temporäre Liquordrainage nach Aussen
Weiteres
- Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien auf diesem Gebiet
- Bei Shunt Infektion möglichst Entfernung des Shunts
- Initial Behandlung mit iv-Antibiotika
- Wiedereinsetzen des definitiven Shunts wenn Liquor steril (Überbrückung mit EVD)
- Bei EVD Routinesampling nicht sinnvoll
Erreger
- in erster Linie typische Hautkeime (SKN, Staph. aureus, P. acnes und Streptokokken), aber auch Enterobacteriaceae und Pseudomonas (postoperativ) oder Darm-Mischflora (VPS Infekt bei Darmperforationen)
VPS und VAS-assoziierte Infektionen
- meistens innerhalb Monaten postoperativ
- Infektionsrate: 4-15% (Mittelwert 10%)
- Infektquellen:
- Bakterielle Kontamination während Eingriff oder per continuitatem (meist Hautkeime)
- Retrograde Infektion (VP-Shunt) vom distalen Ende des Shunts: Perforationen, Peritonitis (meist Gram-)
Hämatogene Streuung (vor allem beim VA-Shunt)
EVD-assoziierte Infektionen
- Liegedauer: zunehmende Infekt-Inzidenz erste 10 d mit Maximum nach 7–11 d, danach umstritten
- Inzidenz: 10-17% (2-20 / 1000 EVD Tage)
- RF (Angaben uneinheitlich): intraventrikuläre Blutung, SAB, Trauma, CSF Leak, Kraniotomie, Spülen des Katheters
VPS-assoziierte Infektionen
- Führend Symptome der Shuntdysfunktion, meist kein Fieber
- Pathogenese: Kollektion um distales Ende des Katheters --> Adhäsionen und omentaler Shuntverschluss
- Symptome: Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Sehstörungen
- Abdominale Symptome fakultativ: fehlend, mild bis perakut
VAS-assoziierte Infektionen
- Früh postoperativ oft fulminant (Fieber, Tachycardie, Shuntdysfunktion)
- Meist erst Monate oder Jahre nach Implantation symptomatisch (unspezifische Symptome und Immunphänomene im Vordergrund)
- Sporadische Fieberepisoden, allenfalls positive Blutkulturen
- Unspezifische Symptome „Grippe-Symptome“: Arthralgien, Muskelschmerzen
- „Shunt-nephritis“ (Immun-Glomerulonephritis), Immunvaskulitis
- Gelegentlich auch Endokarditis
EVD-assoziierte Infektionen
- Meist Fieber (79% >38°C)
- Klinik oft diskret, da meist Hautkeime (low-grade Infektionen): SKN und P. acnes
- Da eher Ventrikulitis —> oft keine Meningitis; GCS Verminderung 29%; Kopfschmerzen, Erbrechen u/o Meningismus nur 31%
VPS und VAS-assoziierte Infektionen
- Shunt-Aspiration aus Reservoir mit Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung (falsch negativ wenn nur distaler Shunt betroffen ohne Ventrikulitis!), Laktat
- In speziellen Fällen allenfalls PCR (z.B. unter antibiotischer Th)
- Unklare Fälle: Wiederholen der Liquor-Kultur (DD Kontamination), allenfalls länger bebrüten (P. acnes)
- 2x2 BK sinnvoll (Sensitivität VAS 83%, VPS 11%)
- Bildgebung (VPS + abdom. Sy: Abdomen-CT sensitiver als US; Schädel-CT: wenig sensitiv)
EVD-assoziierte Infektionen
- EVD Aspiration: Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung, Laktat
- Zunehmende Zellzahl verglichen mit Einlage (kein absoluter cut-off -> DD Blutung, akute Erkrankung, postoperative Phase, …)
- In speziellen Fällen allenfalls PCR
- Unklare Fälle: wiederholen der Kultur DD Kontamination?
- 10d kultivieren falls neg und klinischer Verdacht, Sonikation?
- Routinesampling: Nicht sinnvoll (sicher nicht vor Tag 5, nur bei entsprechender Klinik), erhöhtes Infektrisiko?
- 2x2 BK
- Da Klinik oft unklar, andere Infekte ausschliessen
Antibiotika und Verlaufskontrollen
- Nur bei Infektverdacht (Klinik und Liquor) -> empirische Therapie Vancomycin und Ceftazidime iv.
- Verlaufs-Liquor (Zellzahl & Kultur): nach 2-3d ⇒ Beurteilung klinisches Ansprechen ⇒ Entscheid bzgl weiterem Sampling
- Wichtig vor allfälligem Shunt-Einbau/Wiedereinbau
- Intrathekale antibiotische Therapie: nur in Ausnahmesituationen (resistente Erreger, persistierend positive Kulturen, Unmöglichkeit der EVD-Entfernung) ⇒siehe unten
EVD-assoziierte Ventrikulitis
- Immer EVD-Wechsel
- Spitze nicht einschicken (Kontamination!)
- Frischer Liquor aus neuer Drainage
VPS und VAS-assoziierte Ventrikulitis
- Immer Shunt-Ausbau, EVD-Einlage falls nötig (allenfalls definitive Entfernung falls nicht mehr gebraucht)
- VPS: Peritoneal-Spitze einsenden (Kultur)
- Frischer Liquor aus neuem EVD
- Shunt Wiedereinbau ⇒spezifische Therapie
Koagulase-negative Staphylokokken
- Shuntentfernung
- Behandlung ab Shuntentfernung mindestens 7 Tage, bis Liquor steril, dann frühester Wiedereinbau möglich
Staphylococcus aureus
- Shuntentfernung
- Behandlung ab Shuntentfernung 10-14 Tage,
- Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril
Gramnegative Keime oder andere schwer zu behandelnde Keime
- Shuntentfernung
- Behandlung ab Shuntentfernung 10-21 Tage
- Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril
Intraventrikuläre Antibiotika-Applikation
- Im Falle eines Versagens der parenteralen Therapie
- Schwer zu behandelnde Keime mit Resistenzen oder Antibiotika mit schlechter Liquorgängigkeit
- wenn Shunt nicht entfernt werden kann
- Dosierungen für intraventrikuläre Applikation
- Vancomycin 10-20 mg/d (bei kleinen Ventrikel eher 10 mg, bei grösseren Venrtikel 20 mg)
- Gentamicin 1-2 mg/d für Kinder; 4-8 mg/d für Erwachsene
- Tobramycin 5-20 mg/d
- Colistin 3.75 mg Colistin Base (entspricht 125'000 IU von Colistimethate=10 mg)
- Practice guidelines for the management of bacterial meningitis; Tunkel et al; CID 2004
- The treatment fo CSF Shunt infections; Whitehead; Pediatr Neurosurg 2001
- Chapter 12, Infections associated with CNS Implants; Roger Bayston; from the Book: Catheter related Infections 1997
- IDSA Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis; Tunkel et al; CID 2017.
- Management of infections associated with neurosurgical implanted devices; Conen et al; Exp Rev Anti Infect Ther 2017