ZNS Shunt (VPS, VAS) und EVD Infektionen

Einteilung

1. Shunts: definitive Liquordrainage nach intraperitoneal oder intravaskulär
   • Ventrikuloperitonealer Shunt (VPS)
   • Ventrikuloatrialer Shunt (VAS)
2. Externe Ventrikeldrainagen (EVD): temporäre Liquordrainage nach Aussen

Weiteres

• Es gibt keine randomisiert-kontrollierten Studien auf diesem Gebiet
• Bei Shunt Infektion möglichst Entfernung des Shunts
• Initial Behandlung mit iv-Antibiotika
• Wiedereinsetzen des definitiven Shunts wenn Liquor steril (Überbrückung mit EVD)
• Bei EVD Routinesampling nicht sinnvoll

Erreger

• in erster Linie typische Hautkeime (SKN, Staph. aureus, P. acnes und Streptokokken), aber auch Enterobacteriaceae und Pseudomonas  (postoperativ) oder Darm-Mischflora (VPS Infekt bei Darmperforationen) 

VPS und VAS-assoziierte Infektionen

• meistens innerhalb Monaten postoperativ
• Infektionsrate: 4-15% (Mittelwert 10%)
• Infektquellen:
  • Bakterielle Kontamination während Eingriff oder per continuitatem (meist Hautkeime)
  • Retrograde Infektion (VP-Shunt) vom distalen Ende des Shunts: Perforationen, Peritonitis (meist Gram-)

  • Hämatogene Streuung (vor allem beim VA-Shunt) 

EVD-assoziierte Infektionen

• Liegedauer: zunehmende Infekt-Inzidenz erste 10 d mit Maximum nach 7–11 d, danach umstritten
• Inzidenz: 10-17% (2-20 / 1000 EVD Tage)
• RF (Angaben uneinheitlich): intraventrikuläre Blutung, SAB, Trauma, CSF Leak, Kraniotomie, Spülen des Katheters

VPS-assoziierte Infektionen

• Führend Symptome der Shuntdysfunktion, meist kein Fieber
  • Pathogenese: Kollektion um distales Ende des Katheters --> Adhäsionen und omentaler Shuntverschluss
  • Symptome: Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Sehstörungen
• Abdominale Symptome fakultativ: fehlend, mild bis perakut

VAS-assoziierte Infektionen

• Früh postoperativ oft fulminant (Fieber, Tachycardie, Shuntdysfunktion)
• Meist erst Monate oder Jahre nach Implantation symptomatisch (unspezifische Symptome und Immunphänomene im Vordergrund)
  • Sporadische Fieberepisoden, allenfalls positive Blutkulturen
  • Unspezifische Symptome „Grippe-Symptome“: Arthralgien, Muskelschmerzen
  • „Shunt-nephritis“ (Immun-Glomerulonephritis), Immunvaskulitis
  • Gelegentlich auch Endokarditis

EVD-assoziierte Infektionen

• Meist Fieber (79% >38°C)
• Klinik oft diskret, da meist Hautkeime (low-grade Infektionen): SKN und P. acnes
• Da eher Ventrikulitis —> oft keine Meningitis; GCS Verminderung 29%; Kopfschmerzen, Erbrechen u/o Meningismus nur 31%

VPS und VAS-assoziierte Infektionen

• Shunt-Aspiration aus Reservoir mit Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung (falsch negativ wenn nur distaler Shunt betroffen ohne Ventrikulitis!), Laktat 
  • In speziellen Fällen allenfalls PCR (z.B. unter antibiotischer Th)
  • Unklare Fälle: Wiederholen der Liquor-Kultur (DD Kontamination), allenfalls länger bebrüten (P. acnes)
• 2x2 BK sinnvoll (Sensitivität VAS 83%, VPS 11%)
• Bildgebung (VPS + abdom. Sy: Abdomen-CT sensitiver als US; Schädel-CT: wenig sensitiv) 

EVD-assoziierte Infektionen

• EVD Aspiration: Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glucose, Kultur, Gramfärbung, Laktat
  • Zunehmende Zellzahl verglichen mit Einlage (kein absoluter cut-off -> DD Blutung, akute Erkrankung, postoperative Phase, …)
  • In speziellen Fällen allenfalls PCR
  • Unklare Fälle: wiederholen der Kultur DD Kontamination?
  • 10d kultivieren falls neg und klinischer Verdacht, Sonikation?
  • Routinesampling: Nicht sinnvoll (sicher nicht vor Tag 5, nur bei entsprechender Klinik), erhöhtes Infektrisiko? 
• 2x2 BK
• Da Klinik oft unklar, andere Infekte ausschliessen

Antibiotika und Verlaufskontrollen

• Nur bei Infektverdacht (Klinik und Liquor) -> empirische Therapie Vancomycin und Ceftazidime iv.
• Verlaufs-Liquor (Zellzahl & Kultur): nach 2-3d ⇒ Beurteilung klinisches Ansprechen ⇒ Entscheid bzgl weiterem Sampling
  • Wichtig vor allfälligem Shunt-Einbau/Wiedereinbau
• Intrathekale antibiotische Therapie: nur in Ausnahmesituationen (resistente Erreger, persistierend positive Kulturen, Unmöglichkeit der EVD-Entfernung) ⇒siehe unten

EVD-assoziierte Ventrikulitis

• Immer EVD-Wechsel
  • Spitze nicht einschicken (Kontamination!)
  • Frischer Liquor aus neuer Drainage

VPS und VAS-assoziierte Ventrikulitis

• Immer Shunt-Ausbau, EVD-Einlage falls nötig (allenfalls definitive Entfernung falls nicht mehr gebraucht)
  • VPS: Peritoneal-Spitze einsenden (Kultur)
  • Frischer Liquor aus neuem EVD 
• Shunt Wiedereinbau ⇒spezifische Therapie

Koagulase-negative Staphylokokken

• Shuntentfernung
• Behandlung ab Shuntentfernung mindestens 7 Tage, bis Liquor steril, dann frühester Wiedereinbau möglich

Staphylococcus aureus

• Shuntentfernung
• Behandlung ab Shuntentfernung 10-14 Tage,
• Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril

Gramnegative Keime oder andere schwer zu behandelnde Keime

• Shuntentfernung
• Behandlung ab Shuntentfernung 10-21 Tage
• Wiedereinbau, wenn Liquor mindestens 10 Tage steril

Intraventrikuläre Antibiotika-Applikation

• Im Falle eines Versagens der parenteralen Therapie
• Schwer zu behandelnde Keime mit Resistenzen oder Antibiotika mit schlechter Liquorgängigkeit
• wenn Shunt nicht entfernt werden kann
• Dosierungen für intraventrikuläre Applikation
  • Vancomycin 10-20 mg/d (bei kleinen Ventrikel eher 10 mg, bei grösseren Venrtikel 20 mg)
  • Gentamicin 1-2 mg/d für Kinder; 4-8 mg/d für Erwachsene
  • Tobramycin 5-20 mg/d
  • Colistin 3.75 mg Colistin Base (entspricht 125'000 IU von Colistimethate=10 mg)

• Practice guidelines for the management of bacterial meningitis; Tunkel et al; CID 2004
• The treatment fo CSF Shunt infections; Whitehead; Pediatr Neurosurg 2001
• Chapter 12, Infections associated with CNS Implants; Roger Bayston; from the Book: Catheter related Infections 1997
• IDSA Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis; Tunkel et al; CID 2017. 
• Management of infections associated with neurosurgical implanted devices; Conen et al; Exp Rev Anti Infect Ther 2017